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从最新指南看MG靶向药物的调养地位。

重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是一种自己抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的，累及神经肌肉征询并出现骨骼肌无力的取得性自己免疫性疾病。自21世纪以来，MG的调养已加快参预靶向调养时间，多种靶向药物的研发和行使为MG患者带来了更为精确和有用的调养决议。比年来多部MG关系指南共鸣的更新，进一步明确了靶向药物在MG调养中的的行使获益。在2024年10月16日召开的优享蜕变：重症肌无力的靶向创新会议上，从MG最新指南角度，对MG的调养方向和决议等进展进行了深远共享，本文将整答理议亮点，以飨读者。

MG调养方向升级，靶向药物助力杀青早期达标

基于疗效和安全性的双重考量，好意思国重症肌无力基金会（MGFA）和《中国重症肌无力会诊和调养指南（2020版）》均建议将MG的调养方向定为达到渺小现象（MMS）或更好，同期调养关系反作用（CTCAE）≤1级[1,2]。MMS是MG可行的疗效方向，达到这一现象代表病情相对相识，患者濒临肌无力危象和病情恶化的风险较低。早期达到MMS及更好现象，有助于长久保管患者病情相识。2022年日本指南强调MG调养应追求尽早达标，早期运转快速起效调养（EFT）计谋，有助于快速改善症状，并减少激素用量[3]。商量发现，杀青早期缓解的患者中，逾越75%在后续3~10年仍保持无症状，即发病后2年内达到早期缓解的患者，异日保持无症状的患者比例更高[4]。

比年来有学者冷漠，相较于MMS，渺小症状阐述（MSE）行为评估筹算愈加客不雅[5]。MMS仅依赖于医师的主不雅评价，穷乏精确的客不雅料想圭表。而MSE的评估基于重症肌无力泛泛生涯量表（MG-ADL）评估，皆集了医师和患者共同的评估，因此愈加客不雅。这种步调对自己症状的评估和健康关系生涯质料（HRQoL）较单纯医师评估也更相当旨，因此越来越多临床老到使用MSE行为商量评价筹算[5]。

现在使用传统步调调养MG时，MSE达标的情况并不睬思，尤其是在早期阶段。一项转头性商量纳入了520例在2013年7月1日至2018年7月31日历间注册并完成6个月和12个月随访造访的MG患者（年纪≥18岁），分为高包袱组（MG-ADL评分≥6）和低包袱组（MG-ADL评分<6），比较入组和随访12个月（使用糖皮质激素、免疫阻扰剂、利妥昔单抗和溴吡斯的明等传统药物调养）MG-ADL评分变化和用药变化（升高、无变化、镌汰）。商量斥逐袒露，12个月时，高包袱组中仅6%的患者达到了MSE，低包袱组中新达到MSE为21% [6]。非激素类免疫阻扰剂起效较慢，大宗非激素类免疫阻扰剂起效需数月时候，这可能是形成早期调养达标率欠佳的原因[2,7]。

相较于传统疗法，靶向调养药物在杀青MSE达标上袒表露权臣上风。FcRn阻扰剂、C5补体阻扰剂等靶向药物的要津Ⅲ期临床老到针对MSE达标情况进行了评估。商量袒露，FcRn阻扰剂大概在首个调养周期（4周或6周）内飞快杀青MSE快速达标[8]，其中罗泽利昔珠单抗在1~6个调养周期中均阐述出色，MSE达标率均达到>25%，第6个周期MSE达标率＞40%[9]。一样，C5补体阻扰剂Zilucoplan也在首个调养期末（12周）可杀青MSE达标[10]。除了快速杀青MSE达标外，罗泽利昔珠单抗和Zilucoplan还大概有用擢升患者的生涯质料[8,10]，这关于长久惩办和提高患者的举座福祉至关伏击。

图1 经受≥2周期罗泽利昔珠单抗调养的患者达到MSE的比例

图2 经受Zilucoplan调养患者MSE唐突率陆续提高至96周

把执MG危象前现象调养要津期，靶向药物疗效与安全性获巨擘认同

肌无力危象是MG患者最严重的临床现象，以进行性呼吸勤恳而需要依赖呼吸维持为临床特色，是MG患者示寂的主要原因。商量袒露，15~20%的gMG患者可发生肌无力危象，且时常发生在疾病的前2~3年，18~28%的患者以肌无力危象为首发阐述[11]。危象前现象是肌无力危象前数天或数周患者出现快速恶化的现象，这一见识初度在2016年由MGFA发布的《MG惩办海外共鸣》中冷漠[12]。证据临床医师的训戒判断，MG病情的快速恶化，可能在数天或数周内演变为肌无力危象，识别出有潜在肌无力危象风险的MG患者，关于给予积极的骚扰和救治、实时阻断病情向肌无力危象发展至关伏击。这不仅有助于镌汰肌无力危象的在院病死率，改善调养结局，还能减弱卫生经济学包袱。

一项单中心转头性商量探讨了危象前现象的临床特征及发展为肌无力危象的关系身分，斥逐袒露，处于危象前现象的患者，七成以上将进展至肌无力危象，导致额外风险和包袱[13]。一朝进展为肌无力危象，患者将濒临气管插管、机械通气、入住ICU等额外包袱，示寂风险也随之增高。因此，在危象前现象赐与识别和实时调养，则有望阻断这一疾病程度，减少肌无力危象的发生。为了更好地惩办危象前现象，我国发布的《重症肌无力危象前现象惩办各人共鸣（2024）》冷漠，一朝判定患者处于MG危象前现象，应尽快运转快速起效调养。包括静脉打针（IVIg）、血液净化疗法和靶向疗法[12]。需要刺主见是，尽管血浆置换、IVIg可快速起效，但临床行使濒临诸多局限性，部分患者需慎用或禁用。

靶向药物在MG早期调养及安全性方面阐述出色。商量袒露，FcRn阻扰剂1周即可快速镌汰IgG和自己抗体水平，大幅镌汰MG-ADL评分[8]。安全性方面，商量袒露罗泽利昔珠单抗7mg/kg组和10mg/kg组均无严重感染、重度感染或契机性感染发生，最常见的感染事件为鼻咽炎、口腔疱疹、尿路感染和上呼吸说念感染，罗泽利昔珠单抗7mg/kg组感染发生率与安危剂组相似，数值上更低[8]。此外转头性商量标明，低血洁白卵白水平可权臣加剧MG严重程度，增多危象和复发性感染风险[14,15]。而在罗泽利昔珠单抗的要津临床商量中，不雅察到的白卵白水平仅轻度镌汰，并无临床意旨，且未出现与白卵白镌汰关系的不良事件（TEAEs），举座安全性讲究[8]。

图3 经受罗泽利昔珠单抗调养后MG-ADL比拟基线平均变化

除此除外，C5补体阻扰剂Zilucoplan一样可杀青MG-ADL的改善，商量斥逐袒露，经受Zilucoplan调养1周，MG-ADL比拟安危剂权臣镌汰。安全性方面，Zilucoplan的严重不良事件（SAE）发生率为13%，停药率为5%，常见不良事件为打针部位淤青、头痛、泻肚，总体安全性讲究[10]。

图4 经受Zilucoplan调养后MG-ADL比拟基线平均变化

总而言之，靶向药物如罗泽利昔珠单抗和Zilucoplan不仅大概快速改善MG患者的症状，还具有讲究的安全性和耐受性，为处于肌无力危象前现象的患者提供了有用的调养采用。

多项巨擘指南一致推选靶向药物用于难治性MG调养

难治性gMG患者常常濒临更千里重的疾病恶化和健康资源使用包袱，与驳诘治性患者比拟，难治性gMG患者发生肌无力危象、肌无力恶化、急诊就诊和入院风险更高[16]。额外是MuSK-MG，其调养难度更大。传总揽疗步调如乙酰胆碱酯酶阻扰剂（AChE-I）、激素、传统免疫阻扰剂以及胸腺切除术在MuSK-MG中的缓解率权臣低于以AChR-MG为主的总体MG缓解率[17]。MuSK-MG缓解率较低的原因可能为高比例患者残留长期性颅神经和延髓关系症状，尤其是面肌无力、鼻音及面肌和舌肌萎缩，导致其无法达到缓解[17]。因此，关于这类患者，靶向调养药物的行使显得尤为伏击。

国表里指南共鸣一致推选靶向药物用于难治性MG调养，总体而言，关于AChR-MG，推选使用FcRn阻扰剂或C5补体阻扰剂，B细胞耗竭剂相对次选；关于MuSK-MG，可优先使用B细胞耗竭剂，尝试使用FcRn阻扰剂[12,18-20]。值得一提的是，罗泽利昔珠单抗是现在海外唯独获批用于调养MuSK阳性MG的药物，在MycarinG商量MuSK Ab+亚组中，悉数经受罗泽利昔珠单抗调养的12例MuSK-gMG患者，第43周均达到MG-ADL和MGC唐突，11例患者达到QMG唐突[8]。该商量斥逐进一步确认了罗泽利昔珠单抗在调养MuSK阳性MG中的权臣疗效。

在FcRn阻扰剂和C5补体阻扰剂的调养MG的要津商量中，纳入的患者大宗既往使用过激素和/或免疫阻扰剂，患者症状较重，基线MG-ADL评分鸿沟8~10分，QMG评分鸿沟15~19分。商量发现，经受罗泽利昔珠单抗7mg/kg、10mg/kg调养6周，MG-ADL评分比拟基线平均变化辞别减少3.37和3.40（P<0.0001），MG-ADL镌汰≥2的患者比例辞别为72%和69%[8]。C5补体阻扰剂一样可权臣镌汰MG-ADL评分，提高MG-ADL唐突率（改善≥3分）。商量发现，经受Zilucoplan调养12周，MG-ADL评分比拟基线平均变化减少4.39（P=0.0004），MG-ADL唐突率（改善≥3分）的患者比例高达73%（P=0.0005）[10]。

图5 经受罗泽利昔珠单抗调养6周，MG-ADL镌汰≥2的患者比例

图6 经受Zilucoplan调养12周，MG-ADL唐突率（改善≥3分）的患者比例

结语

MG的调养方向旨在达到MMS或更好，且不良响应适度在CTCAE≤1级。早期达到MMS及更好现象，有助于长久保管患者病情相识。然而，传统的调养时间起效慢，达标率低，比拟之下，靶向药物如罗泽利昔珠单抗和Zilucoplan在临床老到中均袒表露较好的早期MSE达标恶果，大概权臣镌汰MG-ADL评分，且举座安全性讲究。国表里最新指南均维持将这些靶向药物用于MG的调养，但愿异日这些药物大概更无为地行使于临床，为更多MG患者带来获益。

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